医药资讯-邻医网资讯频道
您的位置: 首页 >> 媒体报道

“三保合一”地方整合参考书

发布时间:2018-08-16 16:55:25  来源:互联网
8月13日讯 我国由于历史原因形成了三大医疗保险制度管理分割、制度分设、基金碎片化的现状。在2013年国家层面提出城乡统筹、整合三大医疗保险后,各地开始了各种探索。    “医保局模式”自三明首创、福建升级后最终上升到国家层面。随着国家医保局的成立和未来地方医保局的组建,各地将经历经办机构、管理部门及医保制度的整合,从城乡居民“两保合一”,逐步到与城镇职工的“三保合一”,借鉴三明和福建医保局的经验和教训尤为必要。   必读   政策回顾与存在问题   整合是必经之路   我国过去三大医疗保险由两个主管机构管理:1998年建立的城镇职工基本医疗保险制度和2007年开展的城镇居民基本医疗保险均由当时的劳动保障部(现人社部)管理、职工社保中心经办;2003年开始的新农合由当时的卫生部(现卫健委)管理、新农合管理中心经办。   医疗保险制度长期处于城乡分割状态,城乡差距、三维分立,已经成为“全民医保”进程中的重要问题,多种弊端不断显现,包括:①重复参保,资金浪费;②经办机构、管理队伍、管理和信息系统等重复设置,行政管理成本高,无法实现一站式服务;③不同的报销目录及医保政策难以协调,分轨运行加深了城乡二元化体制矛盾;④资金分散,监管难,使用效率低,抗风险能力差。   而这些问题并非我国独有。从世界各国社会保障发展历史来看,早期往往都存在多头管理、重复保障等弊病,大部分国家的医保覆盖都需要经历一个将原来自主设立、分散统筹的多个基金进行统一整合和利益协调的过程。随着我国全民医保时代的到来,医保基金分散化、医保制度碎片化的问题逐渐凸显,由分散管理向统一管理转变是必经的道路。   城乡统筹整体效果不理想   我国早在2003年就提出了“统筹城乡发展”的“科学发展观”。2013年2月,国务院批转了《关于深化收入分配制度改革的若干意见》(国发〔2013〕6号),明确提出要“整合城乡居民基本医疗保险制度”。同年3月28日,国务院办公厅发布《国务院机构改革和职能转变方案》任务分工通知(国办发〔2013〕22号),明确要在2013年6月底前限期完成三大医疗保险的整合。2016年1月12日,国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号),提出城乡居民的“六统一”:覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理。   目前各省在医疗保险的城乡统筹方面进行了一些积极的尝试和探索,部分省份的城乡医保已经平稳并轨,但省份之间医保统筹工作进度差距较大,“三保合一”更是困难重重。城乡统筹整体效果不理想的原因主要有:①制度的顶层设计不足;②医保基金的分散管理阻碍了制度的有效衔接;③基层医保经办机构能力不足;④相关配套措施缺乏。   借鉴   地方医保局模式“参考书”   三明首创   与其他省市不同,三明市革故鼎新,率先推出医保经办机构改革,从而实现医保制度整合,其整合的思路和历程为全国提供了宝贵经验。   经办机构整合   早在2010年,三明市将城镇职工和城镇居民医保实行市级统筹;2013年5月,将新农合实行市级统筹。2013年6月,在完成职能优化重组、统筹管理后,三明市将城镇居民医保和新农合整并为“城乡居民医保”,实行城乡一体化。   具体做法是:三明市将全市隶属不同部门的24个医保经办机构整合,成立“三明市医疗保障基金管理中心”(简称“市医管中心”),作为市政府所属财政核拨事业单位,委托市财政局管理,机构规格为相当副处级,实现经办机构“三保合一”。各县(市)相应设立“三明市医疗保障基金管理中心××管理部”,作为市医管中心的派出机构,规格为相当副科级,其中设区市的区不设管理部,由市医管中心直接负责经办管理。各县(市)“人、财、物”均收归市里,由市医管中心统一管理。   市医管中心内设9个业务科室,下设10个县(市)管理部,全市核定事业编制235名,编制仍使用原“三保”经办机构的编制,实行专编专用,原有人员身份保留不变。现有在职职工229人(其中保留参公身份人员25人、事业编制人员204人)。2016年,又在全市22家县级以上医院延伸设置医保服务站,招聘员工70人。   2015年4月1日起,三明市规定城乡居民医保统一执行职工医保目录,实现城乡居民与城镇职工用药目录、诊疗目录、服务标准“三统一”。   市医保局成立   2016年7月,三明市在全省率先挂牌成立三明市医疗保障管理局(简称“市医保局”)。将市人社局有关医疗保险、生育保险管理职责,市卫计委有关药品耗材集中采购和新农合管理职责,市民政部门有关医疗救助管理职责以及市物价部门有关医疗服务价格管理职责等进行整合,划入市医保局,实行集中管理。   2016年12月,根据《中共三明市机构编制委员会关于三明市财政局加挂三明市医疗保障管理局牌子和增设内设机构的批复》(明委编〔2016〕109号),确定了市医保局的主要职责、人员编制和内设机构事项,增加市财政局(市医保局)行政编制12名,用于配备市医保局工作人员。   市医保局内设三个行政科室,即医保基金管理科、药械采购配送监督科、医疗服务价格科。医保基金管理科的主要职能是负责全市基本医疗保险、生育保险、医疗救助管理和医疗服务行为的监督管理;医疗服务价格科主要职能是负责医疗服务价格谈判、调整;药械采购配送监管科主要职能是负责全市药品(耗材)集中采购与配送监管。   医保局成立后,三明市逐渐建立基本医保、大病保险、医疗救助、扶贫叠加保险、第三次精准补助、应急救助以及商业健康保险和社会慈善等多方位、相互衔接的医保制度,解决了医保制度分割、权责分离、“三医”改革脱节等问题,形成高效管理、严格监管的管理模式。   福建升级   省医保办成立   福建省医保体制整合借鉴了三明经验,成立福建省医疗保障管理委员会,由13家相关部门组成委员单位,主任由省政府分管副省长担任。医保委下设医疗保障委员会办公室(简称医保办),挂靠省财政厅,实行相对独立运作的模式。医保办设置为“四处三中心”,即医保综合处、医保基金管理处、医疗服务价格处、药械采购配送监管处等;下设省医疗保障基金管理中心、省药械联合采购中心、省医疗保障电子结算中心等3个事业单位。   全省统一的医保体系建立   福建省各设区市参照省级医保机构整合模式,成立市医疗保障管理局,挂靠在市财政局,形成全省统一的医保管理体系。在理顺体制的过程中,推进“三保”基金同步市级统筹,将县级医保机构并入市医疗保障基金管理中心,实施市级医保延伸设置县级医保经办机构的管理体制,即对县以下实行垂管。通过整合,全省医保机构从167个整合为11个。目前,省市两级医保机构已全部整合到位,全省医保系统干部职工达2000多人。   整合效果   在医保机构整合的强力推动下,城镇居民医保与新农合迅速整合为城乡居民医保,实现了覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”;推进城乡居民与城镇职工医保在机构、人员、职能、信息系统等体制上的融合,实现统筹层次、医保目录、定点管理和基金管理的“四统一”。    “三保”制度合并,最直接的效果是增大基金基本盘,增强抗风险能力。2017年,福建省医保基金运行状况平稳,全省基本医疗保险参保3768.22万人,其中城镇职工基本医疗保险参保818.96万人,城乡居民基本医疗保险参保2949.27万人;全省职工医保基金收入286.37亿元,支出221.75亿元,当期结余64.62亿元,累计结余528.77亿元;其中统筹基金收入147.87亿元,支出119.23亿元;城乡居民医保基金收入180.16亿元,支出156.18亿元,当期结余23.98亿元,累计结余95.84亿元。参保人口的集中形成足够大的“风险池”,保障医保基金安全、平稳运营。医保制度的整合也为“药价保”三者顺畅联动奠定了基础,从而进一步发挥医保在“三医联动”的核心作用。   展望   “医保局模式”国家层面创新   世界各国社会保障的发展,早期往往都存在多头管理、基金分割的问题,从分散管理走向统一管理是各国改革的方向,也是发展的必然要求。三明及福建的改革经验也充分印证了这一点,从整合经办机构和管理部门入手,解决了卫生部门和人社部门对不同医疗保险长期分割管理的问题,创造了我国独有的一体化路径“医保局模式”。    “医保局模式”从三明首创、福建升级后,最终上升到国家层面。国家医疗保障局于2018年5月31日正式挂牌,借鉴了三明和福建省医保办在职能设计、组织架构等方面的做法。   但国家医疗保障局是国务院直属机构,其突破三明和福建因地方政府机构设置限制,而将医保局挂靠财政部门的变通做法,体现了国家层面改革在体制创新上的优势。   下阶段目标与难点   7月25日,国家医疗保障局会同财政部、人力资源社会保障部、国家卫生健康委联合印发了《关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》(医保发〔2018〕2号),在国家层面统一部署城乡居民医保年度重点工作,明确提出:“巩固完善市级统筹,有条件的地区可探索省级统筹,实现一市或一省范围内就医报销无异地,提高城乡居民医疗服务利用公平性。整合优化城乡经办资源配置,加强基层服务平台建设,尽快实行一体化管理运行,为参保群众提供便捷服务。”   从长期看,随着保障水平的提高(医保目录扩容、报销比例提高)及人口的增长、老龄化,医保的并轨对医保基金也会造成一定压力,“三保合一”对深化医保体制改革也提出了更高的要求,我国仍需加快推进医保支付方式改革,探索在医保费用控制、优化基金使用方面的改革路径,增强改革的整体性、系

“三保合一”地方整合参考书

统性和协同性。

标签:三保合一 地方 整合 参考书