视网膜循环与视网膜静脉阻塞的分型

视网膜循环时间与视网膜静脉阻塞的分型

　　第四军医大学学报2000年第21卷第5期

　　白建伟　惠延年　张鹏

　　摘　要：目的　探讨视网膜循环时间（RCT）与视网膜静脉阻塞（RVO）分型的关系.方法　对53例（53眼）有视网膜动脉硬化的RVO患者，按眼底荧光血管造影（FFA）确定的RCT分型.将＞5 s的定为缺血型(HR)，其中视网膜中央静脉阻塞(CRVO) 13例和分支静脉阻塞(BRVO)13例，≤5 s的定为郁滞型(VSR)，其中CRVO 17例和BRVO 10例.结果　CRVO和BRVO中HR的RCT均有明显延长（P＜0.01）;与对照组比较，CRVO和BRVO中HR, VSR的RCT明显延长（P＜0.05～0.01）.结论　以RCT进行RVO的分型方法，简单明确. 对RVO的早期治疗和判断预后具有重要的临床价值.

　　关键词：视网膜静脉闭塞；视网膜；血液循环时间；眼底；荧光素血管造影术

　　0　引言

　　视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion, RVO)根据缺血性质可分为两种类型， 即缺血型，又称出血型视网膜病变（hemorrhagic retinopathy, HR）. 非缺血型，又称郁滞型视网膜病变（venouse stasis retinopathy, VSR）.近年来对RVO的病因、分型和治疗进行了大量的研究，有一定进展，也有一些尚未解决的问题.但目前对临床更具有指导意义与实用价值的仍是分型问题.国内外在分型问题上尚未完全统一，尚应寻求更好的方法加以完善.我们对RVO患者进行了眼底荧光血管造影(fundus fluorescein angiography, FFA)，根据FFA的视网膜循环时间(circulation time, RCT)将其分型，并以动脉硬化患者FFA的RCT作为对照进行研究.

　　1　对象和方法

　　1.1　对象　1992-02/1999-05我院治疗RVO有视网膜动脉硬化者53例（53眼），作眼部及全身检查后，行FFA.男36例，女17例. 年龄39～70(平均52)岁. 均为单眼，右眼24例，左眼29例. cRVO 30例，BRVO 23例，其中颞上支阻塞17眼，颞下支阻塞3眼，鼻上分支1眼，颞上、下支同时阻塞者1眼，颞下、鼻上支同时阻塞者1眼.发病至首次FFA时间，＜1 mo 16例，1～3 mo 9例，3～6 mo 22例，＞6 mo 6例. 同时选择年龄40～70岁，有视网膜动脉硬化的患者20例，行FFA作为对照.

　　1.2　方法　①FFA采用日本Topcon TRC-W型广角眼底照像机，本院产100 g·L^-1荧光素钠5 mL肘前静脉注射，2～4 s内完成.自眼底出现荧光起，连续拍照，每秒2张，静脉充盈完全后改为间断拍照.胶片冲洗后放大观察. ②RCT测定标准：由视网膜动脉在盘缘见到荧光时算起，到某一静脉出现荧光时的时间（约5 s）^［1］，按RCT将RVO分为两型，即≤5 s为VSR， ＞5 s为HR. bRVO分别记录正常部位与病变部位；CRVO按颞上、鼻上、颞下、鼻下分别计算，取其平均值.③RVO缺血型的临床诊断标准^［2］：视网膜有多量出血和棉絮状斑，视盘和视网膜明显水肿.视力严重受损，常降至4.0以下. FFA有大量视网膜毛细血管无灌注区，动、静脉短路，微血管瘤或新生血管形成.④分别记录FFA后期出血及视网膜毛细血管无灌注区的低荧光区（low fluorescein area, LFA）与荧光素渗漏的高荧光区（high fluorescein area, HFA）的范围，以视盘直径(papilla disc, PD)为1个记录单位.

　　2　结果

　　2.1　CRVO和BRVO中HR与VSR变化　CRVO和BRVO中HR与VSR两者之间的RCT均有非常显著性差异（P＜0.01, tab 1）. CRVO和BRVO中HR, VSR分别与对照组比较：CRVO中HR和BRVO中HR, vSR的RCT有显著延长(P均＜0.01）；CRVO中VSR的RCT亦有明显延长（0.05＞P＞0.01).

表1　视网膜静脉阻塞的循环时间及分型

　　tab 1　Type of retinal vein occlusion by RCT　　　　(X±s)

　　^bP＜0.01 vs VSR of CRVO or BRVO; ^cP＜0.05,^dP＜0.01 vs control.2.2　FFA　①CRVO： fFA后期LFA与HLA的比例， HR 13例均为LFA＞HFA，VSR 17例均为LFA＜HFA. hR 13例视网膜出血范围均＞5PD. 视网膜无灌注区形成者8例、新生血管形成者5例、侧支循环形成者6例.黄斑拱环破坏、囊样水肿各5例. VSR17例，均出现视盘荧光渗漏，黄斑部毛细血管扩张、渗漏6例.②BRVO：FFA后期LFA与HFA的比例，HR13例均为LFA＞HFA，VSR 10例均为LFA＜HFA. hR13例均有视网膜片状出血及无灌注区形成，其中10例发生黄斑水肿，拱环破坏9例.视网膜新生血管形成者6例、侧支形成7例.

　　3　讨论

　　关于RVO分型虽尚有争论. hayreh分型已为大多数临床眼科学者接受. Hayreh等^［3,4］也曾多次强调RVO的分型对诊断、预后估计及治疗的重大意义.但这一分型方法也存在不足之处^［5］，Hayreh制定的6条鉴别标准适用于总干阻塞和半侧阻塞，分支阻塞则不太敏感.虽然他强调联合检测方法在早期急性期可提高鉴别两型的灵敏度，但仍有部分病例早期不易分型，从而失去了指导临床治疗的时机.

　　视网膜循环障碍与微血管结构的关系密切，浅层毛细血管网由毛细血管前微动脉供应，而深层的毛细血管网往往与静脉侧的血循环联系较多.当视网膜中央动脉阻塞时，其所属的视网膜血管必然发生一次性闭塞，但闭塞的视网膜动脉可以重新充盈恢复正常循环时间，而其微血管结构则表现为循环阻滞，即视网膜循环时间的延长. rVO发生后1 wk左右，由于组织出血、水肿压迫，可能平行发生毛细血管的闭塞，数周后可向动、静脉侧发展，继而形成毛细血管前小动脉和后小静脉的二次闭塞.它所造成的末梢单位循环阻滞的结果与视网膜动脉阻塞是相同的.因而，在RVO发生后1 mo内（一般2～3 wk），即可对RVO患者进行FFA，利用RCT进行RVO的分型.本组共观察RVO患者53例，经统计学处理两型之间RCT有极显著差异.按RCT进行RVO分型的主要优点是简单明确，同时有利于早期指导治疗，或者作为RVO分型标准的重要参考项目.

　　视网膜动脉硬化在RVO发病中占重要地位，约有80%～95%的患者同时有动脉硬化.特别是在BRVO中为主要发病因素.同时由于解剖上的原因，最常发生阻塞的部位是在筛板区和动静脉交叉处.本组RVO患者两型的RCT，分别与动脉硬化者比较，均有显著性差异.进一步证实了无论是HR或VSR的末梢循环都有阻滞现象. HR的微循环阻滞更为严重而已.这正符合于RVO的两型混在，以一方为主的分型原则.特别是本组中BRVO的VSR与动脉硬化的RCT比较亦有非常显著性差异，竹田宗泰等^［6］报告BRVO的HR占64%，说明BRVO在RVO分型中的重要性是不容忽视的. fFA根据血管反应可将RVO分为缺血型与渗漏型，本组对比观察了RVO患者FFA后期高荧光区与低荧光区的比例，即病变部位以荧光渗漏呈现的高荧光区为主符合VSR（渗漏型），病变部位以出血或、及无灌注区呈现的低荧光区为主符合HR.以上三者之间具有明确的相关性.同时除了上述高荧光区及低荧光区的相应改变外，本组RVO的其他FFA征象显示：HR26例中有视网膜侧支循环形成者13例、新生血管形成者11例，黄斑区囊样水肿5例. cRVO的VSR 17例，均出现视盘荧光渗漏，黄斑部毛细血管渗漏者6例，以上FFA征象也与RVO所显示的视网膜循环状态相一致.本结果证明，RCT是RVO早期分型和判断预后的重要指标，对完善RVO分型标准有重要意义.

　　作者简介：白建伟(1952-)，女(汉族)，北京市通州区人.硕士,副主任医师，副教授. tel.（029）3375668　Email. bjwei@fmmu.edu.cn白建伟（第四军医大学西京医院眼科，陕西西安 710033)

　　惠延年（第四军医大学西京医院眼科，陕西 西安 710033)

　　张鹏（第四军医大学西京医院眼科，陕西 西安 710033）

　　参考文献:

　　［1］梁树今. 眼底荧光血管造影释义［M］. 石家庄：河北人民出版社, 1979:32.

　　［2］ 李凤鸣. 眼科全书［M］. 北京： 人民卫生出版社，1996:2228.

　　［3］ Hayreh SS, Klugman MR, Beri M et al. Differentiation of ischemic from nonischemic central retinal vein occlusion during the early acute phase ［J］. graefes Arch Clin Exp Ophthalmol， 1990; 228(2):201.

　　［4］ Hayreh SS. Classification of central retinal vein occlusion ［J］. ophthalmology， 1983;90(4):458.

　　［5］ 张惠蓉. 视网膜病临床和基础研究［M］. 太原：山西科学技术出版社， 1999:91-92.

　　［6］ 竹田宗泰.网膜静脉分支闭塞症におけゐ网膜血管床闭塞その发生条件との变化［J］.临床眼科， 1981; 35(3):367.