住院超15天不能医保报销？专家：未规定报销数额及天数

8月14日讯　据中国之声《新闻晚高峰》报道，一段时间以来，“医保规定住院不能超15天”“看病前要到社区医院转一下，否则不报销”等说法在网络传播，让很多人都弄不清楚医保政策到底是如何规定的。为此，记者采访了相关专家，解读医保政策的具体规定。 　　网上有一种说法：“医保住院有天数限制，15天住院限制是铁规。”看到这种说法，不禁让人想问，如果住满15天院之后，病人还需要继续治疗怎么办？是需要先出院一下然后再住回去？还是接下来的住院治疗就不能享受医保报销了？ 　　对于这种说法，中国社科院人口与劳动经济研究所社会保障研究室主任陈秋霖介绍，医保政策中，没有针对病人住院治疗报销数额和住院天数的规定。但医疗机构有平均住院日考核，限定住院天数并不针对单个病人。现实中，有的患者住院时间过长，为了降低平均住院日，会有个别医院要求病人出院，然后重新住院。但是像开一些慢性病的药，不能超过一定时间，原来说不能超过两周，后来发现老百姓不方便，现在开始可以开长处方，比如需要长期服药的，一次可以开两个月左右的药。 　　除了住院天数的限制，关于医保的传言还有一条最为人所熟知的，就是“看病钱要到社区医院转一下，否则不报销”。这样简单的一句话，实际上涉及了不少的医保政策。 　　首先是到社区医院转一下，这里面“社区医院”是“基层首诊”，而“转一下”必然是转到更大更高级的医院，这又涉及“分级诊疗”。而“不报销

”则是指“基层首诊”是不是强制性的，在“不报销”背后，还隐含着“医保报销比例”问题。 　　陈秋霖解释，我国现在对基层首诊没有采取强制性规定。在欧美很多国家，“守门人”制度是强制的。在以前的医疗体制下，在劳保医疗、公费医疗的制度下，实际上都是强制首诊的。放开以后，再想重新恢复基层首诊，甚至说做强制转诊，是有难度的，老百姓不太接受。 　　一般来说，越是基层的医院，医保报销的比例就越高。也就是说，当前，实现基层首诊和双向转诊主要是通过报销杠杆来调节。基层诊疗报销比例比大医院高，以此鼓励引导患者去基层首诊，实现分级诊疗。不过，目前看，报销杠杆的作用还相对有限。 　　陈秋霖解释，基层首诊符合整个医疗体系的运转规律，现在要通过医联体的构建，推进基层首诊。“一方面确实现在的老百姓习惯自己选择，突然强制，有接受度的问题。另一方面，实际上我们现在不基层首诊以后，基层的服务能力是下降的，首诊效果并不是那么好。我们现在为什么要搞家庭医生签约？就是让签约医生和家庭之间有个健康管理的关系，因为签约医生了解这个病人，实际上也逐渐会对这个病人有很大帮助，然后建立一种信任。第二种方式，我们现在做医联体，相当于把基层和上级医院拢在一起，医联体也会下派医生，医生之间都会有联动能力的提升。” 　　随着我国医疗保险制度实现全覆盖，越来越多的老百姓享受到医保带来的实惠。同时，医保部门对医院的影响力也越来越大。陈秋霖介绍，医保部门对医疗机构医疗费用总额控制，对于部分病种实行单病种限价，相应的病种不能超过一定的限额，但这些都是针对医疗机构的，是总量控制，并不针对单个病人。即使医院超过医保限额，也不会让参保人自付医疗费。