临床干货|室性早搏的诊断及治疗
室性心律失常是临床上最常见的心律失常,其表现类型差异很大,可以是心脏异常最早或唯一的表现,也可能是基础心脏病的伴随症状。室性早搏是常见的室性心律失常,普通人群中,其发病率约为1%-4%,且随年龄增长而逐步增加,超过75岁的人群中,其发病率高达69%。室性早搏严重危害人类健康,冠心病和心衰患者合并有室性早搏后,猝死的危险性大大提高。
室早患者的临床症状也各不相同,有的患者频发室早无明显症状,而有的患者偶发室早却有明显的心悸、胸闷、头晕、黑矇等症状。因此精确诊断、及时治疗对于室早患者来说至关重要。
由中国农村卫生协会主办的“健康中国,赋能县域”—全科医师系列培训课程第十一期,特邀中国医学科学院阜外医院樊晓寒教授以《室性早搏的诊断及治疗》为主题,就室性早搏的病因、诊断及治疗等内容进行了细致分享和权威讲解。培训同时邀请解放军总医院李俊峡教授担任嘉宾主持。
室早的病因
室早的本质是心室肌的提前除极,任何导致心室肌提前除极的因素均可成为室早的病因。对于无器质性心脏病者来说,精神紧张,过度劳累,过量烟、酒、咖啡等可能是室早的诱发因素;对于器质性心脏病者,冠心病、心肌病、瓣膜性心脏病、二尖瓣脱垂等是其导致室早的病因;除此之外,洋地黄、奎尼丁三环类抗抑郁药中毒和电解质紊乱等也可能造成室早发生。
室早诊断及预后评估
室早诊断主要通过心电图和动态心电图检查。12导联心电图用于判断室早的起源部位。动态心电图对于判断室早的总数、不同时间的分布情况、与自主神经变化的联系、以及是否有多种形态具有重要价值。超声心电图可评估心室的结构和功能、瓣膜形态与功能及肺动脉压力等,这在室早的危险分层和治疗策略中具有重要价值。运动试验对于室早患者,尤其是症状与运动存在关联时的室早患者,可以用来评估是否可诱发持续性室性心律失常。
患者的预后评估主要根据心电图、心脏超声、MRI、晚电位等。室早24小时>2000次是预后不良的危险因素。除此之外,室早的风险还取决于患者有无严重的器质性心脏病;患者的心功能状态;患者有无遗传性离子通道病,有无电解质过量;是否存在洋地黄等抗心律失常药物过量等情况。
室早的治疗指征
室早是否需要治疗,主要根据以下三点进行评估:1.有无器质性心脏病;2.室早的类型;3.合并临床状况综合评价。樊晓寒教授强调,有室早症状的患者,无论是否伴有器质性心脏病均需治疗;频发室性早搏的患者,无论是否有症状均需治疗。
室早的治疗措施
室早的治疗主要分为药物治疗和射频导管消融。近年来,非药物治疗方法进展迅速,但其仍有局限性,无论从经济学、治疗效果还是我国医疗资源配置上,室性心律失常的药物治疗地位仍然不可撼动。但室性早搏传统的药物治疗存在着使用不规范和副作用大等问题。
如胺碘酮的过度治疗;Ⅰc类药物应用于心衰与缺血性心脏病患者的不恰当治疗;多种抗心律失常药物的联合应用等问题。传统抗心律失常药物的副作用也比较大,具有损害肝肾、造成窦缓、导致低血压、增强负性肌力作用、增加死亡率等副作用。
参松养心胶囊改变室早治疗难题,证据充足疗效确切获指南推荐
樊晓寒教授强调,治疗室性早搏最主要还是病因的治疗,所以找到安全有效的药物至关重要。近些年,以络病理论指导研发的专利中药参松养心胶囊得到了临床和患者的广泛使用。参松养心胶囊具有整合调律的作用,能够同时调节多离子和非离子通道,可多途径、多环节、多靶点阻断心律失常的发病机制,且无致心律失常和心脏外副作用。樊晓寒教授指出,参松养心胶囊可有效抑制室性早搏,尤其是窦缓合并室性早搏患者,不仅减少室早数量,且不增加窦性心动过缓的风险,甚至还能提高窦性心动过缓的心率。在最新版的《2020室性心律失常中国专家共识》中,将参松养心胶囊治疗室早作为Ⅱa类推荐,A级证据。樊教授强调,参松养心胶囊可以双向调节,既能治疗快速性心律失常,又可以治疗缓慢性心律失常,在临床上应用非常广泛,疗效很好,同时病人的反馈也是比较好的。
樊教授指出,参松养心胶囊治疗心衰伴室早/窦缓伴室早循证研究作为“中医脉络学说构建及其指导微血管病变防治”项目的重要组成部分荣获年度唯一一项国家科技进步一等奖。充足的循证医学研究结果,也为参松养心胶囊提供了科学的证据支撑。参松养心胶囊心律失常抑制试验(SS-CAT试验)包含了参松养心胶囊治疗无结构性心脏病室性早搏、器质性心脏病室性早搏、心衰伴室性早搏和窦缓伴室性早搏随机、双盲、平行对照、多中心临床研究,四项研究分别证实了参松养心胶囊对于室性早搏的治疗具有非常好的治疗效果。
李俊峡教授在主持总结时指出,参松养心胶囊除治疗室性早搏外,还可以缓解早搏的其他相关症状。很多患者早搏并不多,但伴有胸闷气短、失眠、乏力等症状,尤其是当患者的早搏被传统药物控制住后,这些症状却依旧存在,这时应用参松养心胶囊,在减少室早的同时,还可以缓解室性早搏伴有的植物神经功能紊乱或焦虑等症状。李俊峡教授总结点评到,“参松养心胶囊是个调律药,无论心脏快慢,早搏多少,是否有伴随症状,都可以应用它。”
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