急性开放性颅脑损伤的治疗

急性开放性颅脑损伤的治疗

临床外科杂志 1999年第1期第7卷 论著

作者：李敏洪　罗征　阳楚雄　俞洋

单位：410011　长沙,湖南医科大学附二医院神经外科

关键词：开放性颅脑损伤；清创；治疗

　　摘要　本文报告103例急性开放性颅脑损伤的治疗,治愈89例(86.41%),好转11例(10.68%),死亡3例(2.91%)。作者认为在治疗中及时而彻底清创及颅内合并损伤的正确处理是治愈的关键。

Therapy of the acute open craniocerebral injury

　Li Minhong,Luo Zhen,Yan Chuxiong,et al.

　　Department of Neurosurgery,the 2nd Hospital of HuNan Medical Universiy,Chang sha 410011

　　Abstract：The therapy of 103 patients with acute open craniocerebral injury is reported in this paper.The result is satisfied.89 patients(86.41%) were cured,11 patients(10.68%) improved,3 patients(2.91%) died.We think it is the key way to cure the disease that we must debride completely and in time treat the intracranial combined injury properly.

　　Key works：　Open craniocerebral injury　　Debridement　　Therapy

　　近几年我院共收治急性开放性颅脑损伤103例,占同期颅脑损伤住院病例的6.76%,由于诊治及时,取得了较好的疗效,报告如下。

　　临床资料

　　一、一般资料:本组男88例,女15例。年龄3～72岁。受伤原因:撞击伤56例,坠落伤14例,锐器伤16例,爆炸伤5例,钝器伤5例,火器伤6例,挤压伤1例。受伤部位:额部31例,颞部12例,额顶部28例,额颞部10例,顶部10例,枕部6例,额颞部合并颌面部6例。颅脑损伤情况:单纯颅脑损伤81例,多发伤22例。合并脑内血肿31例,硬膜下血肿18例,硬膜外血肿10例,多发血肿8例。经CT证实合并颅内异物12例,其中金属异物10例,石头和砂轮块各1例。就诊时有意识障碍者46例,失血性休克17例。手术距受伤时间:小于6小时30例,6～48小时62例,2～7天5例,大于7天6例。

　　二、治疗及结果:本组病人入院后都及时行手术治疗和综合处理。92例(89.32%)在伤后48小时内进行了清创术,对合并颅内血肿及颅内异物、碎骨片者同时予以清除。14例曾在外院作了初期清创,入院后均再次彻底清创。术后伤口及颅内感染各2例,经换药、植皮、鞘内注射抗生素等治疗治愈。结果:治愈89例,生活不能完全自理9例,昏迷2例,死于原发性脑干损伤2例,死于消化道大出血1例。

　　讨论

　　急性开放性颅脑损伤急救处理的原则有三点:①建立和维持有效的呼吸及血液循环功能;②及时彻底的清创,变开放性损伤为闭合性损伤;③预防和控制颅内感染及脑水肿。

　　根据文献及本组的治疗结果,我们认为急性开放性颅脑损伤的现场急救是治疗中的关键,对其预后有较大影响,医院急诊室的首诊抢救和护理对提高治愈率,减少病残率有密切关系。为此应着重注意以下几点。

　　1.保持呼吸道通畅。误吸是颅脑损伤后昏迷的常见并发症^［1］,迅速气管切开吸出误吸物和吸氧是重要的抢救措施。本组46例意识障碍者,绝大部分有误吸现象,表现为呼吸困难,发绀或窒息。在处理时应注意:①采用头偏向一侧的卧位,使呕吐物易于排除;②用吸引器清除口咽部分泌物及呕吐物;③鼻腔出血者急请耳鼻喉科医师行鼻腔填塞止血或气管切开术,保持病人呼吸道通畅,改善脑缺氧。

　　2.及时加压包扎头部伤口,保护膨出的脑组织,这能及时防止失血性休克发生或控制休克,也避免创面进一步污染,为及时彻底清创及术前检查创造有利条件。

　　3.抗休克治疗。车祸伤、坠落伤、锐器伤患者多易发生失血性休克,文献报告其发生率为23.84%^［2］。本组86例此类伤者,就诊时有17例(19.08%),均系头部创面大,失血过多引起。除积极采取前述措施外,还迅速建立两条输液通路,快速输液、输血,很快纠正了休克。易声禹^［3］亦认为休克可使脑缺氧、脑血流量下降,如未及时纠正可加重脑损伤,且手术可加重休克而致死亡。因此能否及时纠正休克是影响预后的重要因素。本组病人合并的休克均及时纠正,术后恢复良好。

　　4.防治急性开放性颅脑损伤后颅内并发症的关键是争取及时彻底清创^［3］。所谓及时即力争在伤后6～8小时清创,在运用广谱抗生素防治感染的条件下最迟不超过伤后48小时,但抗生素的使用绝不能替代及时彻底的清创^［4］。彻底的标志是彻底清除坏死失活的脑组织、颅内异物,清创后脑组织搏动出现,脑组织不再膨出,伤道不再塌陷,并变开放性损伤为闭合性损伤。我们认为应注意以下几点:①清创时创口周边的毛发要剃净,异物、污染物要清洗干净,并用双氧水、生理盐水反复冲洗,以减少感染机会。②彻底清除创口及颅内的毛发、异物、碎骨片以及失活的脑组织。应特别注意清除夹在凹陷骨折片缝中的污染物、毛发及脑内碎骨片,术中只要结合平片及CT片确定碎骨片的位置及数量易做到彻底清除,否则伤口感染后易导致颅骨骨髓炎及脑脓肿。我们注意了这些,术后无一例发生。③尽可能修补缝合硬脑膜,关闭开放性伤口,减少脑脊液漏、脑膨出及颅内感染的机会。本组79例行硬脑膜修补缝合,术后只1例伤口感染,系在外院清创术后3天我院再次清创者。24例因脑挫裂伤与脑肿胀明显,需做减压或引流而未缝合硬脑膜,术后3例感染。因此我们认为在及时彻底清创的同时应尽可能一期缝合硬脑膜,不能一期缝合者需在皮下或脑创道内放置硅胶引流管,术后闭式引流数天,同时应用大剂量广谱抗生素防治感染。④合并颅内血肿者应在清创同时将其彻底清除减压。据CT所示与本组病人手术探查发现血肿常位于伤道部位或邻近区域^［3］,本组67例均按上述要求处理。对于创道深部血肿,虽创道狭窄,暴露困难,亦可由浅入深在直视下小心操作将血肿较彻底的清除,并注意彻底止血。创道内一般不放明胶海绵填塞以减少感染发生机会,但术后需严密观察病情变化,注意有无迟发性血肿的发生^［2］。本组1例挤压伤患者术后第二天意识障碍无好转且出现手术侧对侧瞳孔放大,及时复查CT发现为迟发性血肿所致,经再次手术清除血肿,术后恢复良好。

　　参考文献

　　1　林时松.颅脑损伤误吸66例临床分析.实用医学杂志,1989,5(1)∶14.

　　2　邓传宗.开放性颅脑损伤172例临床分析.创伤杂志,1987,(2)∶81～82.

　　3　易声禹.抢救1 336例重型颅脑损伤的经验.创伤杂志,1989,5∶1～3.

　　4　林时松.小儿开放性颅脑损伤21例临床分析.武汉医学杂志,1990,4∶240.

收稿日期:1997-07-07

　　修回日期:1998-03-03