淋巴结大B细胞淋巴瘤

　　患者女，24岁。因干咳2月，胸痛、胸闷、心慌气急1个月于1999年3月23日来我院门诊。1月底在无明显诱因下出现刺激性咳嗽，当地医院摄片发现纵隔肿块，未经治疗。2月底出现胸痛、胸闷、心慌气急，活动及平卧时加重。近来吞咽时 阻感，同时伴头部肿胀不适。发病以来无发热、盗汗现象。1995年曾因膝部良性骨巨细胞瘤而行局部切除术。体检：颈静脉怒张，右侧明显，胸壁见明显静脉网，呈上腔静脉压迫综合征。右锁骨上可扪及淋巴结4枚，蚕豆与黄豆大小，质稍硬，边界清，尚可活动。腹平软，肝脾不肿大，余未扪及肿大淋巴结。右锁骨上淋巴结细针穿刺涂片检查见有异形细胞，诊断恶性肿瘤倾向淋巴瘤，建议摘除病检。胸部CT检查示前纵隔左侧肺交界处占位性病变，肿块巨大几乎占据左胸腔1/2，伴纵隔及双侧锁骨上淋巴结转移（淋巴结与纵隔肿块不相连），双侧胸腔及心包积液。临床诊断前纵隔肿瘤，行右锁骨上淋巴结摘除活检，术中见淋巴结与胸膜、肺、纵隔无粘连。

　　标本为3小块灰白色组织，总体积3.5 cm×2.5 cm×1 cm，质软。2.2　镜检　淋巴结组织有被膜及残存的淋巴窦与淋巴滤泡，但大部区域已被弥漫分布的瘤细胞取代，瘤内可见宽窄不一、束状排列、玻璃样变性的纤维束把瘤组织分隔成不规则片块状、小团状或穿插于瘤细胞之间。细胞主要有2种：透明细胞与非透明细胞。前者占多数，细胞较大，长径10～15 μm，胞浆透明，核大、圆形或卵圆形及不规则形，核膜清晰，染色质粗颗粒状，核中央可见嗜酸性小核仁，核分裂象10～12/10HPF；后者胞浆稀少，胞界不清，核圆或不规则，染色较深，偶见核仁及核裂，类似中心或中心母细胞。个别瘤细胞有双核或分叶核。不少区域瘤细胞已有片状坏死或间质水肿，还可见瘤细胞围绕血管呈内皮下浸润性生长。

　　基因重排，用10%中性缓冲福尔马林固定的石蜡包埋组织提取DNA、采用半巢式（semi-nested）PCR扩增法对瘤细胞进行IgH基因克隆性重排检测，引物第一轮为FR3A和LJH、第二轮为FR3A和VLJH，并用宫颈原发性B细胞淋巴瘤作阳性对照，以淋巴细胞反应性增生作阴性对照，在目标基因范围内（100～120 bp）出现明显的DNA扩增条带。TCR-β基因重排为阴性。DNA测定，石蜡切片，Feulgen染色，采用华东理工大学与上海医科大学共同研究制的IMS型图像分析综合系统进行瘤细胞DNA测定，示超二倍体，DNA指数2.07，平均DNA质量13.34 pg，S期细胞23.76%。病理诊断，右锁骨上淋巴结大B细胞淋巴瘤，结合临床可符合来自原发性纵隔大B细胞淋巴瘤。LCA（+）、L26（+），IgH基因克隆性重排、Ki-67指数＞80%、DNA为超二倍体。

　　原发性纵隔大B细胞淋巴瘤（PMLBL），最早出现在70年代初两篇有关纵隔淋巴瘤文献中〔1〕，到80年代才被确立为特殊的临床病理类型（specific clinicopathologic entity），至1996年文献上约有300例记载〔2〕，虽然在REAL分类方案内已列为一特殊类型，但在1999年Abou-Eella〔3〕比较了43例PMLBL与352例非纵隔大B淋巴瘤认为除了发病年龄、性别、部位、大小外两者无明显差异，他们主张PMLBL只能作为一种临床综合征，若要作为一特殊疾病类型必须进一步研究。不过新近WHO提出的造血与淋巴组织肿瘤性疾病分类中〔4〕还是把PMLBL作为弥漫性大B细胞淋巴瘤一个亚型，成为一独立类型。

　　PMLBL较为罕见〔6〕，占非霍奇金淋巴瘤0.9%～3.7%,占大细胞淋巴瘤2.4%～6.5%。临床上多见于年轻女性，平均发病年龄32岁，男女之比约1∶2。常表现为咳嗽、胸痛、呼吸困难、上腔静脉压迫综合征，血中乳酸脱氢酶含量较高，胸片上前纵隔出现一巨大肿块（一般大于5 cm），常浸润心肺、大血管、气管、食管等周围组织，但94.5%病变局限于胸腔，少数可能转移至肾、肾上腺、肝（不同于一般淋巴瘤转移规律）。常不累及骨髓和外周淋巴结。镜下肿瘤细胞体积较大，形态相对一致，呈中心母或中心细胞样改变〔2〕。可再分为多种亚型：多形型、单形型、多叶型、中心细胞亚型、透明细胞型，但实用意义不大。胞浆透明及纤维组织分隔硬化为本瘤两大特征性表现，往往还伴有大片坏死。瘤细胞还可呈血管内皮下浸润形成同心状分层排列，间质也可有嗜酸性粒细胞、组织细胞反应性增生。Cazal〔2〕曾把PMLBL分成透明细胞型及纤维化型，但预后无差异，分型无实践意义。免疫组化表达B细胞相关抗原CD19、CD20、CD22及CD79a等。Ig及HLA class Ⅰ and Ⅱ常部分表达或缺如，有时也可表达CD30。Lamarre〔1〕把纵隔大B细胞淋巴瘤分为两类，一种为免疫球蛋白阴性肿瘤，几乎只发生在年轻妇女，可能来自胸腺B淋巴细胞；一种免疫球蛋白阳性肿瘤，见于老年男性患者，是一种普通型大B细胞淋巴瘤累及纵隔淋巴结。PMLBL细胞遗传学可检出IgH基因克隆性重排，而免疫组化不表达Ig。染色体组型为超二倍体，染色体9p、X9增多，REL基因扩增。PMLBL预后以往很差，但近年来联合化疗或放疗能治愈部分病例，肿块消退率60%～70%，5年生存率57%。若肿块不能消退一般2年内死亡。下列情况预后较差：年龄＜25岁；胸外有转移病灶；瘤块巨大（＞10 cm）；治疗后不能消退或复发。

　　本例标本取自右锁骨上淋巴结，术中见淋巴结与胸膜、肺、纵隔无粘连，而前纵隔肿块位于左侧，CT片上该淋巴结与纵隔巨大肿块无直接连续，全身它处未扪及肿大淋巴结，形态上具有PMLBL特点，细胞大，胞浆透明，纤维分隔，有坏死、血管内皮下浸润性生长，免疫组化CD20（+）、Ig（-），遗传学有IgH基因克隆性重排，超二倍体染色体组型，临床上具有PMLBL典型表现。虽然PMLBL伴有淋巴结转移非常罕见，Armitage〔5〕甚至认为不会有结内累及，但本例检测各种数据，使我们有理由可诊断为（右锁骨上）淋巴结大B细胞淋巴瘤，结合临床符合来自原发性纵隔大B细胞淋巴瘤。