室间隔缺损的修补方法

    室间隔缺损直径在 1.0 cm 以下，缺损边缘有较坚实的纤维组织的，可用直接缝合修补方法 ( 图 23-3) 。选用 3-0 或 4-0 涤纶或聚丙烯 (Prolene) 无创伤针线缝合，常加用小垫片，作褥式缝合，也可用单针缝合。注意针距不宜过大而留有缝隙，结扎到位即可，不宜打结过紧而割裂组织。
    室间隔缺损直径在 1.0 cm 以上，或缺损紧靠肺动脉瓣与主动脉瓣者，宜采用补片修补法。
补片材料多选用人造织物，如涤纶、聚四氟乙烯 (Teflon) 布片或毡片，后者质地较松、厚而挺括，应用最广。也可选用生物材料，如自体心包或经戊二醛处理的牛心包片进行修补。
    1. 经肺动脉修补嵴上型 VSD( 图 23-4) ：缺损位置高，手术探查时，震颤位于肺动脉瓣下方，常伴有肺动脉主干及瓣窦扩张。于肺动脉主干前壁，用细线作二针牵引缝合，中间作 2.5cm 左右纵形切口，也可作横切口。注意勿损瓣环或瓣叶。用小拉钩将瓣膜向下牵引，找到室间隔缺损，注意其大小，形状及与瓣膜的关系。取一补片材料，剪成比室间隔缺损稍大、形状相似的补片，用补片钳夹持。用 2 ～ 4 根带小垫片 3-0 或 4-0 涤纶或 Prolene 双头针线，自肺动脉瓣窦内经瓣环穿出，然后穿过补片上缘作褥式缝合，缝毕后将补片靠拢定位，缝线一一结扎，完成上缘的修补。室间隔缺损的其余边缘作连续或间断缝合。左心排气后闭合室间隔缺损。连续缝合肺动脉切口。
    手术操作要领，一是补片裁剪大小、形状要适宜，二是要确保进出针不损伤肺动脉瓣或主动脉瓣。
    2. 经右房修补隔瓣下 VSD( 图 23-5) ：切口选用房室沟上 2cm 的平行切口，或自右心耳基部斜向下腔静脉入口的斜切口。牵开三尖瓣隔瓣，显露室间隔缺损的边缘。在少数暴露室间隔缺损有困难者，可于隔瓣基部 2 ～ 3mm 处作平行切开，切口可延至隔瓣与前瓣交界处，然后将瓣叶向前牵开，室间隔缺损即可清楚暴露。 以带垫片双头无创伤针线，于隔瓣根部近瓣环处，作 3 ～ 4 针褥式缝合，下方一针转移缝在缺损的肌性下缘上。穿过补片，将补片推送靠拢室间隔缺损，然后一一结扎。室间隔缺损的其余部位，采用连续或间断褥式缝合。 用 5-0 或 6-0 无创针线，间断缝合修复切开的隔瓣。右房切口用连续缝合法关闭。
    手术操作的关键是避免损伤传导系统，此型室间隔缺损的右缘由隔瓣组成，房室结与希氏束邻近瓣环心内膜下。因此，缝线置于隔瓣根部，不能超越瓣环。修补室间隔缺损肌性下缘时，宜距边缘约 5mm 进针，且不宜过深。此外，要避免损伤三尖瓣及其腱索。位于瓣下的补片要平整。补片过大会造成皱摺与隆起。
    3. 经右室修补膜部 VSD( 图 23-6) ：于右室流出道作纵形或横形切口，如拟作流出道加宽成形术者，应选纵切口。注意勿损伤右冠状动脉及左冠状动脉前降支。牵开切口，找到室间隔缺损，将隔瓣轻轻提起，认清室间隔缺损的范围与相邻组织的关系。用 3-0 带小垫片无创伤针线，从缺损下缘作间断褥式缝合，距边缘约 5mm ，顺钟向缝合，并逐一缝于补片上。至隔瓣根部，褥式缝合的一端转移缝于该处，使二者间隙闭合并增加强度。缺损右缘缝于隔瓣基部，至隔瓣与前瓣交界处，褥式缝线的另一端转移缝于主动脉瓣环上。通常用 5 ～ 7 针褥式缝线。将补片定位靠拢打结。缺损其余边缘可用连续缝合法。检查修补是否完善，其他部位有无多发性室间隔缺损。右室切口间断或连续缝合。
    手术操作要领，一是要避免传导系统损伤，房室结与希氏束位于缺损的右后、下缘，左室面心内膜下。相当于冠状静脉窦、中心腱 (Todaro 腱 ) 及三尖瓣环构成的 Koch 三角区内。隔瓣缝合不超越瓣环，缺损肌性下缘采用远距离浅缝法，缝线深度不超过中隔左侧面。二是要预防损伤主动脉瓣叶，该处修补要暴露清楚，如有必要，可行主动脉根部灌注，有助于认清瓣叶。
    4. 经左室修补肌型 VSD( 图 23-7) ：于左前降支动脉外侧约 1cm 处，作纵切口向心尖部延长，向上延长切口不宜太大，以防损伤二尖瓣的前 肌。显露室间隔缺损，剪一稍大于缺损的补片，用带垫片的双头针， 沿缺损边缘作间断褥式缝合，逐一穿过补片，完成缝合后将补片置入靠拢室间隔缺损，缝线一一结扎，完成修补。心室切口间断缝合。
    此切口仅适用于低位多发性肌型室间隔缺损及巨大肌型室间隔缺损、右室观被肌小梁复盖并分割成多发性室间隔缺损。因对心功能损伤较大，故应严格掌握适应证。