胸闷、心悸、双侧胸腔积液
胸闷、心悸、双侧胸腔积液
临床与实验病理学杂志 1999年第3期第15卷 临床病理讨论
作者：胡应光 张小文
单位：胡应光（皖南医学院第二附属医院 病理科）（胡应光现在芜湖市第二人民医院病理科）243000）；张小文（皖南医学院第二附属医院 内科）
关键词：Fiedler心肌炎；心力衰竭；充血性；败血病；尸体解剖
分类号 R542.21 文献标识码 A
文章编号 1001-7399(1999)03-0256-02
1 病例摘要
患者男，24岁。在无明显诱因情况下，感胸闷、心悸、咳嗽20余天，无痰。夜间有盗汗。自觉无发热及胸痛，亦无呕吐及夜间阵发性呼吸困难史。纳差，乏力。曾去当地医院就诊，用青霉素治疗后症状稍有改善。于1989年7月22日入院。既往史无特殊。入院检查：T 36.9℃，P 116次/分，R 28次/分，BP 6.6/4.6 kPa。神清，轻度贫血貌，自动 ，睑结膜、甲床苍白。颜面、躯干及上肢轻度水肿。浅表淋巴结不肿大，颈软，气管居中，胸廓对称，右下肺呼吸音稍减低，无罗音。心界向左扩大，HR 116次/分，律齐，心尖区可闻及Ⅱ级SM杂音。腹平软，无压痛，未及包块，肝脾（-），两下肢（-）。X线检查：胸片见心界稍扩大，右胸腔大量积液，左胸腔及腹腔少量积液。超声心动图：①左心房、心室内径增大，左心功能减退；②双侧胸腔积液。EKG（7月25日）：①窦性心律，②V5、V6波改变，③低电压。实验室检查：RBC 4.0×1012。L-1，Hb 120 g。L-1；WBC 4.6×109。L-1，N 0.69，L 0.31；血ASO（-），LE细胞（-）。肝功能基本正常。骨髓三系正常。首次胸穿，左胸腔抽出140 ml液体，右胸腔抽出860 ml为淡黄色液体，李凡它（-），细胞数11.4×106。L-1，单核0.65，多核0.35，蛋白0.298 g。L-1（经反复多次抽液检查基本相似），未见癌细胞。
入院后经强心、营养心肌、抗结核等对症治疗，一度双侧胸水吸收，症状改善。8月8日体温升至37.8℃，再度出现胸水，并感心悸、胸闷、症状逐渐加重，咳红色泡沫状粘痰，肝肿大，肋下7 cm，颈静脉返流征（+）。8月12日EKG示：窦性心动过速，低电压，提示PV，负值增大，右心室大，心肌劳损。尽管用利尿、强心、扩血管等药物治疗，效果不明显，胸水增长迅速，病情恶化，继之出现全身水肿。8月13下午出现少尿，8月14日下午心跳、呼吸停止。
2 临床讨论
张小文副主任医师 此病例有下列临床特点：（1）起病急，病程短，从发病到死亡仅40余天。（2）患者年龄仅24岁。（3）既往无心脏、肝、肾、肺等重要器官病史。（4）主要表现为胸闷、心悸、双侧胸腔积液，以右侧为主，肝肿大，下肢无水肿。（5）UCG、X线胸片提示心脏扩大，以左心为主。根据以上病情特点，首先应考虑扩张型心肌病。因为患者有气急、呼吸困难、全身无力、颜面、躯干及上肢水肿、左心扩大、胸腔积液、肝肿大等，均支持此病。其次本例病程短、全身无力、颜面和躯干及上肢水肿，并且有进行性心脏增大及心力衰竭、气急、呼吸困难，所以孤立性心肌炎亦不能排除。缩窄性心包炎虽然有相似点，但下肢无水肿，无腔静脉阻塞等症状，UCG亦不支持，因此不考虑。恶性肿瘤如肺泡细胞癌，因影响气体弥散功能，临床往往表现呼吸困难为主，患者曾有一度症状改善，因此不能解释。胸腔间皮瘤，因胸水性质、X线、B超检查不支持，亦无胸痛症状。原发性心脏肿瘤，临床表现不符合。总之，应考虑扩张型心肌病或孤立性心肌炎，患者死于多脏器功能衰竭。
陈依年副主任医师 患者临床表现主要是心衰，并且贯穿于整个过程，因此要考虑诊断原发性扩张型心肌病急剧进展型。这一型病人可在短期内造成死亡，并且产生大量胸水，胸水蛋白含量低，细胞数不高，为漏出液。因此，我认为本病能较圆满地解释以上临床表现。
胡昌胜副主任医师 患者入院后曾有一个好转期，不能用恶性肿瘤来解释。应用利福平可抑制金黄色葡萄球菌，因此SBE要考虑。
潘维仁副主任医师 用单一疾病机制很难圆满解释本病，我考虑扩张型心肌病这一诊断是成立的，在此基础上合并有全身结核或胸膜间皮瘤可能。
查贵桃主任医师 根据病史和临床表现，我同意扩张型心肌病，急剧进展型或心肌炎的诊断。
陈淑时主任医师 从症状看很多方面不支持缩窄性心包炎诊断，故可排除。心脏肿瘤少见，如为继发性心脏肿瘤，原发灶又在何处？曾有一度症状改善不好解释，故心脏肿瘤可除外。这个病例对我们有所提示，心衰病人产生胸水，可以是一侧性，也可以是双侧性。因此我认为原发性扩张型心肌病，急剧进展型或心肌炎较为符合。
3 尸体解剖报告
男性尸体，身长165 cm，颜面部及上肢轻度水肿，四肢末端青紫，下肢无水肿，全身皮肤无黄染。左胸腔积液100 ml，右胸腔积液140 ml，心包腔积液120 ml，腹腔积液410 ml，呈淡黄色。心脏重680 g，外观明显扩大呈葫芦形，沿血行径路剪开，见左右心腔及大血管内大量凝血块，左右心耳附壁血栓形成0.2～0.5 cm大小4枚，左心房、右心室略扩张，三尖瓣相对关闭不全。右心房壁厚0.2 cm，右心室壁厚1.0 cm，左心房壁厚0.4 cm，左心室壁厚1.3 cm，心腔略扩大，二尖瓣能闭合。各瓣膜周径基本正常，未见赘生物。
两肺重1 600 g，切面较实，很少有泡沫样液体挤出。肝脾淤血，肾及其它脏器未见异常。脑膜充血，但未见脑梗死灶和出血。
镜下：心肌间质水肿，纤维母细胞及小血管增生，中等量淋巴细胞、浆细胞、单核细胞及少数中性粒细胞散在或灶性浸润，以小血管周围为甚。部分心肌呈凝固性坏死，小纤维灶形成。两肺淤血明显，肺泡腔内有水肿液，见较多心衰细胞。部分肺小叶，以细支气管为中心，大量中性粒细胞浸润，形成小脓肿。病变的细支气管腔、肺泡内充满浆液性渗出物、中性粒细胞、脓细胞及脱落上皮(图1～4)。双肾实质内有多个微小脓肿形成。脑水肿，硬脑膜下有微脓肿，但未见栓塞和梗死灶。肝实质内见多个微脓肿；脾和胃肠淤血，其它脏器未见异常。尸检心血培养（于死后13 h进行）；金黄色葡萄球菌生长。
图1 心肌间质中灶性或散在淋巴细胞、浆细胞以及少量中性粒细胞浸润。HE×100
图2 心肝岂间质水肿，灶性中性粒细胞及淋巴细胞浸润。HE×200
图3 肺内小脓肿。HE×40
图4 肺内小脓肿。HE×200
病理诊断：（1）Fiedler心肌炎（孤立性心肌炎，弥漫间质炎型）继发：①左右心室腔（略）扩大，三尖瓣相对闭锁不全。②充血性心力衰竭和两心耳附壁血栓形成。③两肺淤血水肿。④胸腔、心包腔、腹膜腔积液。
（2）两肺支气管肺炎并发金黄色葡萄球菌脓毒血症及双肾、脑、肝多发性微小脓肿。
死亡原因：全心衰竭、脓毒血症。
4 病理讨论
胡应光主治医师（病理科） Fiedler心肌炎，最先为Fiedler于1899年提出，当初是指急性病因不明伴有进行性心力衰竭、可致急死的心肌炎。Jaffe认为，孤立性心肌炎是不同原因引起的同一类型心肌间质的反应。现在认为，Fiedler心肌炎是一种非特异性的心肌炎症，可能是由Coxsachie B族病毒感染引起的一种暴发性心肌炎。尸检病变主要累及心肌，表现为肌纤维间有大量淋巴细胞、浆细胞浸润。病理形态学将Fiedler心肌炎分为两型：即弥漫型和肉芽肿型。本例属于弥漫型。这种心肌炎的病程较短促，本例从发病到死亡仅40余天。
5 诊断与鉴别诊断
本病主要以心肌的炎症性病变，表现心肌间质水肿，淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润为其特点。随着心功能的减退，可出现心脏代偿性肥大和心腔扩张，本例先有左心衰，引起肺静脉淤血，加上支气管肺炎、肺动脉压力增加，导致右心衰、右心室扩张，所以本例左右心室腔扩张，三尖瓣相对闭锁不全。
在诊断本病时，需与下列心脏病鉴别：
（1）充血性心肌病：是指左心室心肌收缩力不足，心室腔扩张，以充血性心力衰竭为特征。本病病因不明，可能与酗酒、营养缺乏、化学中毒、家族史有关。临床上起病缓慢，逐渐发生心力衰竭症状。
肉眼检查：心脏增大，重量增加，以左心腔扩张显著，而心室壁无明显增厚，可有相对瓣膜闭锁不全。镜下：心肌纤维拉长，心肌细胞核大，深染，胞浆呈泡沫状，心肌浊肿，横纹不清晰，心肌间质中一般无炎细胞浸润。
（2）风湿性心脏病：可表现为风湿性全心炎，病变主要侵犯二尖瓣、主动脉瓣，引起相应瓣膜的狭窄和闭锁不全，并以左房扩大、肺淤血和右心衰为主要特点。病理改变：表现为瓣膜的肿胀、增厚或变性；慢性期瓣膜缩短或粘连，以及心肌、心外膜纤维的变性与渗出、增生，风湿小体形成。
（3）慢性肺源性心脏病：因肺的慢性疾病，引起功能和结构的改变，导致以右心室肥厚为主要病变的心肌病。病理形态：因长期肺循环阻力增加，引起右心代偿性肥大为特征，主要以右心室壁肥厚为主。
（4）高血压心脏病：主要病变以左心室肥大，由于细、小动脉硬化，血压持续升高，外周阻力增加，左心室代偿性肥大，心脏重量增加。肉眼检查：左心室壁肥厚，左室 肌肉柱明显增粗。镜下：心肌纤维肥大。晚期左心室腔扩张，亦可发生心力衰竭。
6 临床病理综合分析
本例患者仅24岁，以胸闷、心悸、咳嗽20天入院。体检：发现颜面、躯干及上肢轻度水肿。心界向左扩大，心率快（116次/分），心尖区可闻及Ⅱ级SM杂音。腹平软，肝脾（-），两下肢不水肿。X线检查：胸片见心界稍扩大，右胸腔大量积液，左胸腔及腹腔少量积液。超声心动图：（1）左心房、心室内径增大，左心功能减退，提示病人入院时由于心肌炎，心肌收缩力减弱，存在着左心功能衰竭。入院后经强心、利尿，对症等有效治疗，心肌收缩功能部分恢复，故曾有一度心衰症状缓解。8月8日因并发支气管肺炎，体温上升到37.8℃，合并有脓毒血症，引起肺内压增高，使心脏后阻力进一步增加，再度出现心功能衰竭，故心悸、胸闷等症状加重，并咳粉红色泡沫粘痰，由于左心衰进而导致右心衰，表现肝肿大、颈静脉返流征（+）等症状，最后因全心衰、脓毒血症而死亡。
作者简介：胡应光，男，40岁，主治医师
收稿日期：1999-01-11
