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警惕容易漏诊的十二指肠损伤

2014-05-04 16:02

十二指肠损伤误诊、漏诊率相当高,尤其是闭合性腹外型的损伤,有学者报告14例,术前无1例确诊,甚至手术中探查的漏诊率还高达25%~30%。

一位矿工在作业时被煤块压倒,腰背痛,双下肢活动受限1h入院。照片发现L2压缩性骨折,B超探及右肾皮质挫伤。CT示第二腰椎前中后柱压缩性粉碎性骨折并后方椎管I度狭窄及少量积气。患者没有腹部症状及体征。诊断为L2压缩骨折,双下肢不全瘫痪。于伤后20h行L2~3椎管减压,AF固定手术。术后36h病人高烧39.5 ℃,伤口痛,红肿,引流出血性液体300ml。第3天液体量约100ml,有异味,将伤口敞开引流。第4天转院继续治疗,虽经积极控制感染,全身营养支持,局部加强换药等处理,终因肠瘘并发中枢性感染、多器官功能衰竭,患者术后6月死亡。

这是一个血的教训。乍一看以为是一起医源性损伤,做椎管减压内固定手术时损伤了肠管。其实根据部位、受伤机制和CT报告发现有“积气”,应高度怀疑有十二指肠损伤。

十二指肠损伤误诊、漏诊率相当高,尤其是闭合性腹外型的损伤,有学者报告14例,术前无1例确诊,甚至手术中探查的漏诊率还高达25%~30%。

为什么容易被漏诊

这是由十二指肠独特的位置及解剖结构所决定的。十二指肠位置深在,后有脊柱、腰背肌,前有胸壁保护,因而受伤机会较少。其损伤发生率占腹内脏器伤的3.5%~5%,多由于交通事故所致。十二指肠第二、第三段后方紧贴脊柱(L2),没有腹膜覆盖。

紧贴脊柱致活动度小,暴力突然从前腹壁挤向坚硬的脊柱,可直接造成其损伤,如撞击伤、急刹车时驾驶员腹部撞于方向盘上等,当撞击时十二指肠游离和固定交界处可发生撕裂,并形成剪力,可致十二指肠横断;暴力突然从上向下挤向脊柱时,如压砸伤、高处坠落伤等,可将十二指肠第二、三段和胰头推向右侧,十二指肠第一、四段和胰体尾推向左侧,此时幽门和十二指肠空肠曲突然收缩、关闭,使十二指肠呈闭袢型,腔内压力骤增,导致发生破裂。当L2遭受巨大暴力发生压缩骨折时,容易损伤附近的十二指肠、右肾等。

没有腹膜覆盖,致肠壁挫伤穿孔液气外溢至腹膜后间隙,而腹部没有症状及体征。多发伤尤其是钝性伤医生极容易误、漏诊。

十二指肠还具有独特的生理功能。胆胰管进入其第二段,每日通过含有多种活性酶的消化液达10L之多,一旦损伤,含有多种酶的十二指肠液具有强烈的刺激作用,进入腹膜腔或腹膜后间隙,颇似大面积化学灼伤,引起严重急性弥漫性腹膜炎或腹膜后间隙感染,腹膜腔内和腹膜后间隙广泛炎性渗出造成大量体液丢失,水电解质和酸碱平衡失调,血容量不足。十二指肠毗邻胰、胆、肝、胃、右肾、门静脉、下腔静脉及其他重要血管脏器,故损伤时多合并脏器伤。Morton报告131例,93%的病例合并脏器伤。Snyder报告平均每例损伤脏器3~9个,且损伤后常为其他脏器伤所掩盖。

怎样提高诊断率

开放性腹部伤致十二指肠破裂,伤口内常有胆汁样内容物流出,沿伤道方向探查,一般诊断不难。闭合性腹部伤若为腹膜内型,有较典型的弥漫性腹膜炎表现,腹痛剧烈,全腹压痛、板状腹、反跳痛,一般诊断亦不难。

唯闭合性腹膜后十二指肠损伤,早期症状体征不明显,诊断往往困难。主要临床表现为右上腹或右腰部疼痛,压痛,X线检查包括腹部平片、立位照片,胸部前后位、侧位照片。十二指肠的特征影像是在右肾上方或沿腰大肌周围有气泡影。Lucas报告伤后6h照片阳性率50%,B超、CT对腹膜后间隙积液气有较大价值。

在治疗上,确诊或高度怀疑十二指肠损伤,应尽早施行剖腹探查。手术方式需根据部位、类型、程度、合并脏器伤、全身情况、可能出现的合并症等因素而定,以简便有效为宜。可选择十二指肠壁内血肿清除,缝合修补,损伤肠段切除吻合,十二指肠憩室化(Berne)手术,改良憩室化手术,补(贴)片术,胰头十二指肠切除,修复后附加十二指肠减压术等。

 

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