肠梗阻的诊断和治疗现状
肠梗阻的诊断和治疗现状
中国胃肠外科杂志1999年第2卷第2期vol.2No.21999
曲维恺 王宇综述
关键词：肠梗阻 诊断 治疗
由于各种原因导致肠内容物不能顺利向远端运行而产生的一组临床症候群，称为肠梗阻，是外科常见的急腹症之一。临床上常根据其发病原因将其分为机械性肠梗阻、动力性肠梗阻以及血运性肠梗阻。此外，还可根据梗阻时是否伴有肠管血运障碍分为单纯性和绞窄(缺血)性肠梗阻；根据梗阻部位分为高位小肠梗阻、低位小肠梗阻和结肠梗阻；根据梗阻程度分为部分性(不完全性)和完全性肠梗阻；根据发病急缓分为急性肠梗阻和慢性肠梗阻。如果肠管的两端均受压导致的肠梗阻则称为闭袢性肠梗阻，此类肠梗阻肠腔内压力升高明显，肠管高度膨胀，易引起肠壁血运障碍，导致肠管坏死穿孔。
肠梗阻除可引起局部的病理改变外，还可导致严重的全身性病理生理改变，如大量体液丧失、感染及中毒、休克以及呼吸循环系统衰竭等，进而导致患者死亡。
由于肠梗阻是一个动态变化的病理过程，如不能得到及时的诊断和治疗，可使病情逐渐加重。因此，肠梗阻的早期诊断和及时治疗仍是外科医师所必须掌握的基本功之一。
一. 肠梗阻的诊断
一个完整的肠梗阻的诊断，应包括梗阻原因、梗阻部位、梗阻程度、起病急缓以及肠管有无血运障碍等对病情估计和正确治疗有指导意义的各个方面，如慢性不完全性单纯性机械性粘连性低位小肠梗阻。
导致肠梗阻的原因很多，梗阻部位、梗阻程度以及起病的急缓也不尽相同，其临床表现亦复杂多变，所以临床上有时难以作出完整准确的诊断，尤其是对梗阻原因和肠绞窄的早期诊断仍是肠梗阻诊断中的难点。因此，要求外科医师必须认真询问病史，掌握患者的症状和体征，并进行必要的辅助检查和实验室检查。
典型的临床症状和体征往往是临床医师考虑肠梗阻诊断的最基本和最直接的依据。肠梗阻共有的病理变化是肠内容物在肠腔内通过障碍，故其典型的临床症状可概括为“痛、吐、胀、闭”，即腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便。腹部查体可见腹胀、肠型、蠕动波或非对称性隆起，肠鸣音增多亢进，可听到气过水音或高调金属音，如出现绞窄或穿孔时，可有腹膜炎的表现。
腹部立卧位X线平片检查是临床最常用的辅助检查手段之一，根据不同的X线征象能推测梗阻的部位，但对梗阻原因的判断较为困难。肠梗阻时卧位腹平片可见肠管胀气扩张，立位腹平片则可见多个气液平面。若腹腔内渗出较多时，可见肠间隙明显增宽。小肠梗阻时可见扩张肠管内空肠黏膜皱襞形成的“鱼骨刺”征，结肠梗阻时可见扩张的结肠袋。
随着超声诊断技术的不断提高，腹部超声检查对肠梗阻的诊断学意义逐渐引起了临床医师的注意。Schmutz［1］等使用实时灰度超声设备对123例怀疑肠梗阻的患者进行检查后发现，超声检查对肠梗阻诊断的敏感性达到95%，特异性为82.1%，其精确度达91.7%。Ogata［2］和Czechowski［3］等通过比较腹部超声和X线平片检查对肠梗阻的诊断作用发现，超声检查的敏感性高于后者或与后者相近，而其特异性则明显高于后者。肠梗阻的超声检查征象主要有肠管持续明显扩张，肠腔内积气、积液，肠壁水肿增厚以及肠管蠕动增强等［2-4］。
近年来，腹部CT检查在肠梗阻诊断中的意义得到了越来越多的学者的肯定。腹部CT检查除对肠梗阻诊断具有较高的敏感性和特异性外，其对梗阻原因和是否存在肠绞窄的判断的准确性可达到80%以上，明显优于其他辅助检查手段。肠梗阻的CT征象主要包括肠管扩张，肠管直径的突然变化，肠壁增厚，肠系膜血管走行的改变和弥漫性的充血，以及肠腔外的异常改变，如大量腹水等［5-9］。
二. 肠梗阻的治疗
肠梗阻的治疗方法取决于梗阻的性质、类型、部位、程度以及病人的全身状况，主要有两大类，即：保守疗法和手术治疗。
保守疗法主要适用于无肠绞窄存在的不完全性粘连性肠梗阻和早期肠套叠、麻痹性或痉挛性肠梗阻以及蛔虫或粪便等造成的肠堵塞。常用的治疗措施包括禁食、补液、抗炎、纠正水电解质平衡失调以及胃肠道减压等。
针对造成肠梗阻的不同原因而采取的对症治疗也是保守疗法中十分重要的组成部分。对于蛔虫性肠堵塞可采取氧气或药物驱虫治疗。中医药治疗则对粘连性肠梗阻和麻痹性肠梗阻具有较好的治疗效果［10-13］。手法辅助空气、0.9%氯化钠溶液或石蜡油等灌肠是治疗急性肠套叠的有效手段，其成功率可达80%以上，并与病程、套叠部位以及患者的全身情况有关。通过B超监测复位过程，可提高治疗的安全性，并减少医师和患者可能受到的X线损害［14，15］。
近年来有人主张行经内镜支架管置放术治疗胃流出道梗阻和不能行根治术的结肠癌患者。该方法可以有效地改善病人的症状，且对患者的影响小。此外，亦有经内镜对肠套叠、肠扭转整复的报告，并取得了很好的临床疗效［17-21］。
保守治疗无效的患者则需进行手术治疗，此外，由于先天性肠道畸形和肿瘤所致的肠梗阻以及各种类型的绞窄性肠梗阻均需手术治疗。常用的手术方式有剖腹探查、肠粘连松解或扭转肠袢复位术，肠切除术和肠吻合术等。
目前手术治疗争论的焦点主要集中在左半结肠癌导致的肠梗阻的手术方式。传统的观点认为结肠手术，尤其是左半结肠手术均需行术前肠道准备，否则术后极易发生吻合口瘘等严重并发症。因此，对于左半结肠癌导致的肠梗阻多主张行一期近端肠造瘘，远端封闭，或行肠双口造瘘术。待病情稳定后，二期行根治性切除术。但此种术式易延误病情，导致患者丧失根治性切除的机会。
近来的研究表明，肠腔内粪便对结肠上皮有营养作用，肠腔内的正常菌群能够为结肠上皮提供营养物质，特别是对远端结肠黏膜的愈合具有重要生理作用的短链脂肪酸。临床观察也证实，在急诊条件下，对左半结肠疾病患者行一期结肠切除吻合术后，其吻合口瘘发生率和死亡率与术前行肠道准备或行结肠造口患者的结果相似［22］。因此，越来越多的学者主张对于左半结肠癌导致的肠梗阻患者应尽量争取在急诊条件下行一期根治性切除及吻合术，对于患者条件较差的，也应争取行一期根治性切除术及肠造瘘术。患者条件非常差的，可考虑一期行近端肠造瘘，远端封闭，或行肠双口造瘘术［23-25］。术中结肠灌洗被认为是降低术后并发症发生率和死亡率的重要手段［24，26］。
近年来，微创外科(minimal access surgery,MAS)因其具有创伤小、术后痛苦少、恢复快等优点，逐渐成为腹部外科技术发展的方向之一。以往认为，由于肠梗阻患者伴有腹胀及肠管扩张，腹腔镜手术时易出现肠管损伤和影响视野，故为腹腔镜手术禁忌证。然而随着手术技术不断提高和器械的不断改进，运用腹腔镜手术有效治疗肠梗阻的报道越来越多。
Freys等［27］对56例慢性小肠梗阻患者进行经腹腔镜粘连松解术，45%的病例获得完全缓解，35%的病例症状明显改善，只有20%的患者仍存在症状。孙小林等［28］运用腹腔镜对6例小肠扭转的患者成功地施行了肠扭转复位术，此外，亦有腹腔镜手术与常规手术结合成功施行结直肠癌根治术的报道［29，30］。
目前认为，肠梗阻患者已不再是腹腔镜手术的绝对禁忌证，对于部分肠梗阻患者可以选择性地利用腹腔镜处理。这部分患者包括：轻度腹胀，允许有足够的可视空间；近端梗阻；部分梗阻；预期由简单的单一粘连带引起的梗阻；通过胃肠减压已明显改善的梗阻［31］。
此外，需要特别提出的是一种特殊类型的肠梗阻——假性肠梗阻。所谓假性肠梗阻是指原发性的肠管蠕动功能丧失，使肠内容物失去克服正常的肠道阻力前行的动力而导致的肠梗阻。其特点是有反复发作的肠梗阻的症状和体征，但缺乏任何造成梗阻肠管的器质性的改变。此类患者多伴有输尿管或膀胱功能的异常表现，因此有学者认为本病可能是由于自主神经功能失调或平滑肌功能异常所致，并据此将其分为神经源性和肌源性两类。近来的研究发现此类患者空腹及进食后的胃肠道内压力异常，但其临床意义尚有待于进一步的研究［32］。本病可发生于任何年龄，受累肠段可为孤立的一段肠管，亦可为间断的多段肠管。其临床表现各异，可有腹痛、腹胀、恶心呕吐、腹泻或便秘等，并常伴有营养吸收障碍和营养不良的表现。X线检查常有类似于麻痹性肠梗阻的表现。诊断较为困难。本病的治疗以内科治疗为主，主要是对症治疗和营养支持。外科治疗只用于内科治疗无效的患者。
综上所述，及时而准确地诊断和早期积极地治疗是提高临床肠梗阻治疗效果的关键。随着诊断手段的丰富和治疗方法的不断完善，肠梗阻的病死率和并发症的发生率已明显降低，但仍存在着许多难点有待于进一步的研究和探讨。
作者单位：100050 北京，首都医科大学附属北京友谊医院普通外科
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