粘连性肠梗阻的预防和治疗

粘连性肠梗阻的预防和治疗

　　中国胃肠外科杂志1999年第2卷第2期

　　李文东　刘彦复

　　关键词：粘连性肠梗阻　预防　治疗

　　腹腔内粘连致肠梗阻是常见多发病，约占肠梗阻总数的40%左右^［1］，不仅易复发，且并发症较多，所以预防和治疗肠粘连一直是外科医生关注的问题。

　　一. 病因及发病机制

　　腹腔内粘连除极少数为腹腔内先天性因素，如先天发育异常或胎粪性腹膜炎所致外，主要是后天性因素造成，常见原因有腹腔炎症、损伤、出血、腹腔内异物，腹部放射和腹腔内注射化学药物治疗(化疗)等。腹腔内炎症，如结核性腹膜炎、胃肠穿孔、阑尾炎以及胆囊炎等是炎性粘连的主要疾病。有人报告腹部外科手术后约90%有粘连，40%以上会引起粘连性肠梗阻^［1］。究其原因，在腹部手术中钳夹、牵拉、术中电切、电凝产热、组织缺血和暴露过久、用纱布擦拭(特别是用干燥纱布)等对腹膜和浆膜会造成不同程度的损伤，特别是手术分离的创面。常见的腹腔内异物有手术者橡皮手套上的滑石粉、缝合的丝线、引流及填塞或遗留的纱布；此外腹腔内注入化疗药物(如卡铂)也可引发粘连。

　　近年来开展的腹腔镜手术技术，从理论上来说可减少粘连。但有学者认为该手术并不会明显降低粘连的发生^［1］，因为腹腔镜手术多用电凝和电切，产热可使组织渗出增加；在腹腔内的分离创面与开腹手术几乎相同；又如常见的腹腔镜下胆囊切除，胆囊分破时外溢的胆汁不易被隔离，漏出的结石碎渣可作为异物容易遗留在腹腔，这些因素均可导致粘连。

　　腹腔内粘连是指壁层腹膜与脏层腹膜、脏层腹膜与脏层腹膜之间的异常粘连。虽然粘连发生的确切机制尚不完全清楚，但粘连是腹膜自身生理功能的正常反应已被公认。也就是人们说的“没有粘连就没有愈合”。腹膜除有润滑、吸收和渗出作用外，其防御和修复功能是形成粘连的内在因素。当腹膜受到生物、物理或化学的刺激后，局部会受到不同程度的损害，出现急性炎症反应，渗出大量的吞噬细胞、电解质、非蛋白氮及含有纤维蛋白原的渗出液。这些渗出物集中在受到刺激的组织器官表面及附近，几小时内纤维蛋白凝固并覆盖在受损害的腹膜表面及附近，形成疏松的粘连。24到48小时内，创面在炎症反应的基础上有细胞增生，出现不同形状的成纤维细胞，并逐渐形成胶原。与此同时，中性粒细胞、巨噬细胞产生纤维蛋白溶酶激活因子，促使纤维蛋白溶解、吸收。这两个过程相互影响，并达到相对平衡。当渗出增多，成纤维细胞和所形成的胶原不能完全被溶解吸收时，就会保留在局部，连接创面和周围组织，形成粘连。腹腔内粘连大部分不出现特殊的临床表现，少部分会有不同程度的腹痛。当粘连使肠管成团、成锐角、扭转或在粘连带下形成内疝，以及多种原因导致的胃肠功能紊乱，肠管蠕动异常等影响肠内容物向远侧运行时，即形成粘连性肠梗阻。

　　二. 预　防

　　预防粘连是解决粘连性肠梗阻的关键。对引起腹膜炎的疾病，如结核性腹膜炎、胃肠道穿孔后腹膜炎等应积极预防，彻底治疗腹腔炎症。随着医疗水平的提高，结核性腹膜炎及消化性溃疡穿孔的发病率明显下降，由这些炎症引起的粘连性肠梗阻已大为减少。由于腹部外科手术是引起粘连性肠梗阻的主要原因，所以应在手术过程中采取积极的预防措施。外科医生应懂得粘连性肠梗阻的发生原因和病理机制，充分认识到粘连的潜在危险性，避免或减少不必要的外科侵入。做手术前洗净手套上的滑石粉，切口部位及大小适当，操作轻柔，避免过多牵拉，尽量减少对肠管、内脏浆膜和腹膜的损伤；尽可能修复腹膜的缺损，如缺损过大可用网膜覆盖，并使肠管与腹膜缺损隔离；术中不要长时间暴露肠管及其他组织，如需将肠管移出腹腔外，要用0.9%氯化钠溶液纱垫将其包裹好以防干燥；勿长时间阻断血管或钳夹肠管，避免大块结扎，以免影响血供；尽可能用刺激性小的缝线，保留线头不应过长；术中注意无菌操作，避免胃肠内容物外溢污染腹腔，对于胃肠穿孔的病人，胃肠内容物已外溢，术中应彻底清洗腹腔，以减少感染；腹腔引流最好采用刺激较小的材料，放置部位要适当，尽可能避免与肠管接触，位于中上腹的引流物可用网膜将其与肠管隔开。关腹时勿遗留纱布及其它异物。术后鼓励患者早期下床活动，使胃肠蠕动功能尽早恢复。如手术后腹胀、肠蠕动差可根据情况应用新斯的明或中药(大承气汤、胃肠复原汤等)。

　　腹腔内粘连大多并不导致肠梗阻。梗阻的发生往往有某些诱因，必须提醒患者注意：(1)饮食应有规律，避免暴饮暴食，防止大量食物进入已受粘连影响的近端肠管内；(2)注意饮食卫生，防止胃肠炎症，避免出现肠管异常蠕动；(3)餐后不宜做剧烈体力活动，尤其是突然 改变的活动。上述事项对已经发生过肠梗阻的患者尤其重要。

　　此外，人们在预防粘连性肠梗阻上还作了许多研究。有人曾用肝素或双香豆素等抗凝药注入腹腔，以减轻纤维蛋白凝集和腹腔内出血后纤维蛋白的析出，有利于吸收，但效果不甚满意。除去形成的纤维蛋白也是降低粘连的一种方法，如应用透明质酸酶，链激酶等，可效果也不佳。亦有人试图采用激素类药物，如氢化可的松等，抑制成纤维细胞活力，由于作用并不十分显著，而且有一定不良反应，现很少有人使用。将肠管和腹膜用化学生物可吸收膜隔开是较有希望的方法，如透明质酸钠或透明质酸磷酸钠缓冲液、右旋糖酐、聚乙稀吡咯酮和羧甲基纤维素等，将它们涂于手术部位附近肠管或内脏表面以及腹膜上(特别是切口处腹膜)，可以将肠与肠、肠与腹膜之间隔开，减少粘连^［2］。此外透明质酸钠尚能抑制出血和渗出，刺激间皮细胞的生长和分化，从而改善内源性修复过程。用含脲基海因溶液，关腹前注入250 mL，可以减少和消退胶原蛋白渗出，防止成纤维母细胞大量增殖，减轻肠管水肿，使腹膜上皮迅速修复。尽管以上报告很多，但至今仍无外科界所公认的可靠预防药物。

　　三. 治　疗

　　治疗粘连性肠梗阻的原则根据原因、部位、梗阻的程度来决定。粘连性肠梗阻多为单纯性梗阻，若无肠绞窄表现首先应采用非手术治疗，同肠梗阻的一般治疗一样，有效的胃肠减压是一项非常重要的措施。对于较低位的梗阻，常用胃管较短，可改用鼻小肠导管(即M-A管)插入小肠梗阻近端进行减压；经减压管注入gastrografin(泛影钠，一种水溶性介质)100 mL，对局部粘连梗阻常可缓解^［3］；用石腊油或中药(胃肠复原汤等)也往往可以奏效。非手术治疗的同时应作好术前准备，严密观察病情变化，如治疗无效或疑有肠绞窄时应及时手术。

　　手术多能解决梗阻，但较非手术并发症多，少数患者因并发症而死亡。对于局限性粘连或粘连带，通常予以锐性分开，梗阻即可解除；如果肠管粘连成团难以分离，可行肠段切除，肠吻合术；分离困难又无法切除者，可找到梗阻远/近端肠襻，在距梗阻较近处行远近肠襻侧侧吻合。对于粘连较重、曾反复梗阻、多次行粘连松解手术的患者，有必要在松解粘连及缓解梗阻后附加一种小肠排列固定的手术。1937年Noble采用小肠平行排列，缝合固定，现已很少应用。1959年Backer在术中用导管作支架经鼻插入达小肠内，将小肠排列使其再次粘连时呈钝角，导管一般保留10～15天，也可作减压用。1960年Child用长针和丝线穿透摺叠排列小肠系膜，松松结扎固定，效果优于Noble术式，操作相对简单。以上手术虽使肠梗阻复发率降低，但易出现胃肠麻痹、长期慢性腹痛，有时可出现导管拔出困难及肠瘘等。

　　近年来有人将腹腔镜技术用于粘连性肠梗阻的治疗^［4］，即在腹腔镜下离断造成梗阻的粘连带，适用于局部粘连及梗阻程度较轻的患者。腹腔镜还适用于因局限性粘连致腹痛而无肠梗阻的患者，但有广泛粘连与腹胀的患者不宜使用。值得注意的是该手术适应证要求严格，放置腹腔镜要避开粘连部位，用探棒及分离钳分离，少用或不用电切、电凝，以免造成肠管损伤，需要有丰富经验的医生来判断和操作。如腹腔镜手术困难应立即中转开腹手术。结核性腹膜炎引起的粘连，往往广泛、牢固、不易分离，勉强分离不仅易再粘连且容易并发肠瘘，多数应非手术治疗，如有绞窄可能时，再行探查。

　　无论手术还是非手术治疗都应严密观察病情，补足血容量，早期使用抗生素，严重的患者可适当输血或血浆，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，给予营养支持。目前，粘连性肠梗阻仍有许多问题尚待解决，需要人们进一步研究和探索。

　　作者单位：100035　北京，北京医科大学第四临床学院

　　参考文献

　　1　Ellis H. The clinical significance of adhesions:focus on intestinal obstruction. Eur J Surg (Suppl)1997;557∶5-9.

　　2　Holmdahl L, Risberg B, Beck DE, et al. Adhesions:pathogenesis and prevention-panel discussion and summary. Eur J Surg Suppl 1997;577∶56-62.

　　3　Assalia A, Schein M, Kopelman D, et al. Therapeutic effect of oral gastrografin in adhesive, partial small-bowel obstruction:a prospective randomized trial. Surgery 1994;115∶433-437.

　　4　Francois Y, Mouret P, Tomaoglu K,et al. Postoperative adhesive peritoneal disease. Laparoscopic treatment. Surg Endosc 1994∶781-783.