腹腔多脏器移植取代肝小肠联合移植的趋势

    在小肠移植的三个类型即单独小肠移植、肝小肠联合移植和腹腔多脏器移植中，肝小肠联合移植的适应征为肠功能衰竭合并全肠外营养（TPN）所致的肝功能衰竭。肝小肠联合移植技术方式首先是肝小肠非整块移植，即肝和小肠分开分别进行移植；随后由Nebraska大学改进并建立了被称为Omaha技术的手术方式，即保留供体的十二指肠及胰头的肝小肠整块移植，该手术方式优点在于无需进行胆道重建，移植物血管重建简单，但缺点在于胰腺并发症；因此，Maimi大学改良为保留十二指肠和整个胰腺的肝小肠整块移植。目前，包括胃、十二指肠、胰、肝、小肠的腹腔多脏器移植取代肝小肠联合移植的趋势越来越明显，Maimi大学总结了55例小肠合并肝功能衰竭的儿童接受的移植治疗，1998年至2001年共完成19例，其中腹腔多脏器移植5例、肝小肠胰腺整块移植12例、非整块肝小肠移植2例，而2001年后完成的36例病人仅2例接受非整块肝小肠移植、34例接受腹腔多脏器移植。笔者于2006年在Pittsburgh小肠移植中心学习期间，观察到十多例 小肠合并肝功能衰竭的病人全部都接受了腹腔多脏器移植，没有1例接受肝小肠联合移植。腹腔多脏器移植较肝小肠联合移植被认为有以下优点：腹腔多脏器移植是原位移植并替换原有的腹腔脏器，血管吻合重建简单，而且移植脏器中的正常的血管解剖被完整地保留。而整块肝小肠联合移植或肝小肠胰联合移植均要建立自体残存十二指肠和胰腺静脉回流的门腔分流，新移植的供体的十二指肠和胰腺被并列异位放置在腹腔中，更为重要的是被保留的胃、十二指肠和胰腺通常存在病理状态，如前次手术的干预、慢性扩张、致密粘连及门脉高压。腹腔多脏器移植可以增加腹腔容积，如前所述，腹腔容积不足是小肠移植外科技术的难题之一，此点在儿童更为重要，如切除已扩张的胃及增大的脾脏，可解决腹腔容积问题。最后，腹腔多脏器移植还存在免疫学优点。腹腔多脏器移植（包括肝脏或不包括肝脏）产生重度排斥发生率不足1/10而小肠移植其他类型（单独小肠移植或肝小肠联合移植）则近1/3，两者相比存在非常显著差异（P=0.0001）。这种免疫保护作用机制不是移植肝脏作用，而是移植的多脏器平衡了供体和受体间免疫活性细胞总数的比例。